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STRUMENTO ELABORATO DALLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE S.I.UD E SO.M.I.PAR
Il “Sistema standardizzato di valutazione della vescica neurologica nel mieloleso” è il risultato di un progetto avviato nel 1998 all’interno delle due società scientifiche SIUD e SOMIPAR. Il progetto si è articolato nelle seguenti fasi: -costituzione di un comitato multidisciplinare di esperti, il quale dopo un riesame della letteratura corrente ed una valutazione dello stato dell’arte in Italia ha steso una prima bozza della proposta di valutazione standardizzata -coinvolgimento di tutti gli operatori del settore appartenenti alle varie aree specialistiche, mediante ampia diffusione del documento preliminare ed invito a presentazione di commenti critici e proposte aggiuntive -revisione della bozza alla luce delle risposte pervenute -convocazione di una Consultazione Nazionale, svoltasi a Torino il 24 giugno 2000, nel corso della quale è stata approvata la versione definitiva del documento. Un ringraziamento particolare,,oltre al Comitato di studio ed ai Consigli Direttivi delle due Società, al professor Walter Artibani per i preziosi consigli ed alla dott.ssa Antonella Biroli per il suo importante contributo non solo scientifico ma anche organizzativo Roberto Carone Comitato di studio: B. Bernardini (geriatra di Milano), P. Bertapelle (urologa di Torino), A.Biroli (fisiatra di Torino), S.Biscotto (urologo di Perugia), R. Carone (urologo di Torino), M. De Gennaro (Urologo/Pediatra di Roma), G. Del Popolo (urologo di Firenze), M. Menarini (fisiatra di Bologna), R. Nardulli (Neurofisiatra di Bari), M. Peracchino (urologo di Pietra Ligure), F. Pesce (urologo di Modena), P. Politi (urologo di Milano), T. Redaelli (fisiatra di Milano), C. Simeone (urologo di Brescia).
C D Bn Us
S _________________________________________
D Bn Us Ru
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R / AD I H Uut / R Q Cc
C: compliance vescicale; S: sensibilità vescicale; D: detrusore; Bn: collo vescicale; Us: sfintere striato dell’uretra; Ru: residuo vescicale; R: reflusso vescico-ureterale; Uut: vie escretrici superiori e funzione renale; Cc: clearence creatininica; Ad: disreflessia autonoma; I: incontinenza urinaria ; R: ritenzione urinaria ; H: handicap specifico per il problema urologico; Q: qualità della vita. La prima riga della griglia è riferita alla valutazione della fase di riempimento vescicale (ed eventuale svuotamento involontario). La seconda riga della griglia è riferita alla vautazione della fase di svuotamento vescicale (normale o provocato). Prima riga della griglia: C= compliance vescicale. Il numero che segue esprime il rapporto volume/pressione nel punto di massima capacità cistometrica. Occorre però anche specificare come è stata valutata la massima capacità cistometrica e quindi dopo il numero segue una lettera minuscola : a : il riempimento è interrotto a 400 ml. (Nel bambino il riempimento è interrotto alla capacità funzionale aspettata per l’età secondo la formula = anni + 2 x 30) b : il riempimento è interrotto quando il paziente riferisce un intenso stimolo minzionale ( o quando compare dolore o quando si manifesta una grave crisi di disreflessia autonoma) c: il riempimento è interrotto per la comparsa di una evidente contrazione detrusoriale ( se esistono piccole contrazioni per le quali si decide di non interrompere il riempimento queste non vengono prese in considerazione) d : il riempimento viene interrotto quando compare una fuga di urina e : Il riempimento viene interrotto alla cosiddetta capacità cistometrica di sicurezza (“safe bladder capacity”) e cioè quando viene raggiunto il limite “a rischio” dei 40 cm. h2o. Dopo b, d, e, dovrà seguire un numero che indica il volume di riempimento. Es. : C 10 / d 300 = a 300 ml. compare una fuga di urina quando la compliance era di 10 (quindi se ne deduce che la pressione era di 30). S= Sensibilità. S- =assenza di sensibilità; S+ =sensibilità parzialmente conservata (anche quando il paziente riferisce una sensazione di ripienezza diversa dalla percezione del normale stimolo minzionale o quando sono presenti sintomi vegetativi interpretati dal paziente come spia del riempimento vescicale) ; S++ =sensibilità normale; S+++ =sensibiltà accentuata. D= detrusore. Descrive il comportamento funzionale del detrusore durante la fase di riempimento. D - = assenza di contrazioni D+ = presenza di contrazione; al + devono seguire tre numeri che indicano il volume di riempimento (ml.), la massima pressione di contrazione (cm. H2o) e la durata della contrazione (sec.). Se esistono diverse contrazioni viene indicato il volume della contrazione per la quale viene interrotto il riempimento, la pressione della contrazione più ampia e la durata della contrazione più lunga. Es. : D + 180 / 95/45 = comparsa di contrazione detrusoriale a 180 ml. con una pressione massima di 95 cm. h2o ed una durata di 45 sec. . Bn = collo vescicale. Descrive il comportamento funzionale del collo vescicale durante la fase di riempimento. C = chiuso: il collo resta chiuso durante tutta la fase di riempimento (non vengono prese in considerazione le aperture transitorie) o = aperto: il collo si apre e resta aperto in assenza di contrazione detrusoriale (incompetenza cervicale). In questo caso si può indicare, con due numeri, il volume di riempimento e la pressione detrusoriale cui corrisponde l’apertura del collo vescicale (“detrusor leak point pressure” del collo). v = apertura del collo in Valsalva . Seguono due numeri: il primo indica il volume di riempimento al quale è stato effettuato il test di Valsalva ed il secondo indica la pressione vescicale o addominale cui corrisponde l’apertura del collo durante il test (“stress leak point pressure” del collo). Questo parametro viene preso in considerazione soltanto quando lo si ritiene utile. dc = descrive il comportamento del collo durante una eventuale contrazione del detrusore nella fase di riempimento: dc - = il collo si apre bene ed in sinergia con la contrazione detrusoriale; dc +1 = parziale dissinergia (ritardo di apertura e/o difettosa apertura); dc +2 = il collo resta chiuso (dissinergia detrusore-collo). Se non è presente una contrazione detrusoriale riflessa dc non viene riportato. Es. : Bn c / v 250 / 70 = il collo resta chiuso durante il riempimento, ma a 250 ml. di riempimento si apre con la manovra di Valsalva ad una pressione vescicale di 70 cm. h2o. Es. : Bn c = il collo resta chiuso, anche durante la manovra di Valsalva (o quest’ultima non è stata eseguita). Es. : Bn c / dc - = il collo resta chiuso, ma si apre in perfetto sinergismo quando compare la contrazione detrusoriale. US = sfintere striato dell’uretra. Descrive il comportamento funzionale dello sfintere striato durante la fase di riempimento. c : l’uretra membranosa resta chiusa (anche se il collo è incompetente) o : l’uretra membranosa si apre in assenza di contrazione detrusoriale (insufficienza sfinterica). In questo caso si può indicare con due numeri il volume di riempimento e la pressione detrusoriale cui corrisponde l’apertura dell’uretra (“detrusor leak point pressure”). v : l’uretra membranosa si apre in valsalva. Seguono due numeri che indicano il volume di riempimento e la pressione vescicale o addominale cui corrisponde l’apertura dell’uretra (“stress leak point pressure”) . Questo parametro viene preso in considerazione soltanto quando lo si ritiene utile. dc : descrive il comportamento dello sfintere striato durante una eventuale contrazione detrusoriale nella fase di riempimento: dc - = sinergia sfinterica ; dc + 1 = ritardata o difettosa apertura (dissinergia di tipo I) ; dc + 2 = apertura ad intermittenza (dissinergia di tipo II) ; dc + 3 = mancata apertura (dissinergia di tipo III). Si ritiene superfluo indicare la pressione detrusoriale di apertura (pressione detrusoriale al punto di fuga) durante la contrazione in quanto questa solitamente coincide con la massima pressione di contrazione già indicata nell’acronimo D. Es. : Us c / dc + 2 = lo sfintere resta chiuso durante il riempimento e presenta una dissinergia di tipo II durante una contrazione detrusoriale. Es. . Us c / v 200 / 40 = lo sfintere resta chiuso durante il riempimento ma è presente, a 200 ml., uno stress leak point pressure di 40 cm. h2o. Seconda riga della griglia : D = detrusore. Descrive il comportamento del detrusore durante la fase di svuotamento. D - = acontrattilità. Segue un numero (soltanto nel caso in cui il paziente riesce comunque ad urinare) che indica la pressione addominale o vescicale massima raggiunta durante la minzione. D + = comparsa di contrazione detrusoriale. Segue, in minuscolo, una lettera : n = normale, t (triggering) = provocata ( ad es. dalla percussione sovrapubica). Seguono due numeri che indicano la massima pressione di contrazione e la durata della contrazione (se nel corso dello svuotamento sono presenti ripetute contrazioni vengono rispettivamente scelte quella più ampia e quella più lunga). Si consiglia di utilizzare il D+ t anche in quei pazienti che mingono utilizzando lo stimolatore di Brindley ed anche per quelli che alla contrazione detrusoriale provocata aggiungono il torchio addominale. Es. : D - 80 = minzione ottenuta con il torchio addominale, con una pressione addominale / vescicale di 80 cm. h2o. Es. : D + t 80 / 20 = contrazione detrusoriale provocata, con una pressione detrusoriale massima di 80 cm. h2o e durata di 20 “. Bn = collo vescicale. Descrive il comportamento del collo vescicale durante la fase di svuotamento. Bn - = buona sinergia del collo durante la contrazione detrusoriale o buona apertura del collo durante la minzione con il torchio addominale Bn +1 = ritardata o difettosa apertura del collo Bn +2 = il collo resta chiuso. Us : sfintere striato dell’uretra. Descrive il comportamento dello sfintere durante la fase di svuotamento. Us - = buona sinergia durante la contrazione detrusoriale o buona apertura durante la minzione con il torchio addominale Us +1 = dissinergia di tipo I o ritardo di apertura con il torchio addominale Us +2 = dissinergia di tipo II o apertura ad intermittenza con il torchio addominale Us +3 = dissinergia di tipo III o mancata apertura con il torchio addominale. nb. il comportamento di Us durante la fase di svuotamento non è necessariamente uguale a quello nella fase di riempimento durante una contrazione riflessa (e non provocata) del detrusore. Ru = residuo vescicale postminzionale. Il numero esprime il residuo in termini di ml. Se non è possibile effettuare la valutazione della fase minzionale (volontaria o provocata) in quanto nella fase di riempimento la contrazione riflessa del detrusore ha determinato uno svuotamento più o meno completo, il residuo viene valutato dopo la contrazione riflessa del detrusore. In caso di assoluta incapacità di svuotamento il Ru viene indicato con la lettera a . Terza riga della griglia: R = reflusso vescico-ureterale ( valutato nel corso della valutazione videourodinamica). Sin / Dx 0= assenza di reflusso 1= grado 1 sec. la class. Internazionale 2= grado 2 sec. la class. Internazionale 3= grado 3 sec. la class. Internazionale 4= grado 4 sec. la class. Internazionale 5= grado 5 sec. la class. internazionale Al numero seguiranno la lettera i quando il reflusso è intermittente o la lettera p quando è persistente. Se il R. inizialmente è intermittente e poi diviene persistente va considerato persistente. Seguirà ancora la sigla dc quando il reflusso compare soltanto durante una contrazione detrusoriale. Dopo la lettera (ed eventualmente dopo il dc) dovrà seguire un numero che indica il volume di riempimento cui compare “per la prima volta” il reflusso e, separato da una virgola, un altro numero che indica la pressione detrusoriale corrispondente. Se nel corso del riempimento le caratteristiche del R. si modificano il numero dovrà indicare il grado peggiore. Es. R 0 / 2 i - 180,20 Reflusso assente a sin.; a dx è presente un reflusso di secondo grado, intermittente, che compare a 180 ml. di riempimento ed a 20 cm H2o di pressione detrusoriale. Es. R 2 i - dc 200,40 / 4 p - 50,15 a sin. un reflusso intermittente di secondo grado compare in occasione di una contrazione detrusoriale a 200 ml. di riempimento, quando la pressione detrusoriale raggiunge 40 cm. H2o; a dx il reflusso è persistente e compare a 50 ml. quando la pressione detrusoriale è di 15 cm. h2o. U.u.t.= alto apparato urinario. La valutazione morfofunzionale dell’alto apparato urinario deve essere effettuata nello stesso periodo della caratterizzazione urodinamica (entro due mesi prima o dopo). Sin / Dx 0= Assenza di dilatazione A= buona funzione 1= Iniziali segni di dilatazione B= modesta riduzione della funzionalità 2= Dilatazione discreta C= severa riduzione della funzionalità 3= Dilatazione severa (calicectasia) D= esclusione funzionale Cc: valore della clearence creatininica AD= Disreflessia autonoma (valutata durante l’esecuzione dell’esame urodinamico). 0= assente 1= presente, ma non grave 2= presente, grave (tale da dover interrompere l’esame) Dopo il numero segue dc se compare in occasione di una contrazione detrusoriale. Dopo il numero (ed eventualmente dopo dc) segue un altro numero che indica il volume di riempimento cui compaiono i sintomi e/o i segni di AD. La terza casella della terza riga della griglia è dedicata alla valutazione della Disabilità: Il concetto di disabilità nel caso della vescica neurologica si riferisce alla perdita delle due funzioni della continenza e della minzione e pertanto deve essere considerata nei due seguenti aspetti : I = incontinenza e R = ritenzione. I = incontinenza urinaria. Il primo numero indica la valutazione dell’incontinenza come “performance”: 0 = una o meno di una fuga al mese 1 = una o meno di una fuga alla settimana 2 = una o meno di una fuga al giorno 3 = più di una fuga al giorno 4 = cinque o più di cinque fughe al giorno La definizione della performance viene effettuata sulla base di un calendario settimanale delle fughe, con l’eccezione dei punti 0 e 1 che sono necessariamente di origine anamnestica. Se il paziente è portatore di catetere a permanenza la performance è non analizzabile (na). Segue, separata da una /, la valutazione dell’incontinenza secondo il concetto di “dipendenza da ausili “ : a =non necessita di ausili b = utilizzo di ausili a limitata capacità (salvaslip o raccoglitori esterni) o aumento della frequenza di cambio della biancheria c = utilizzo di ausili ad elevata capacità (raccoglitore esterno con sacca o pannolone) d = catetere a permanenza. Segue, separata da una /, la valutazione dell’incontinenza secondo il concetto di “tempo dedicato” dal paziente e dagli eventuali aiutanti : 0 = non necessita di aiuto, né di tempo dedicato. 1 = non necessita di aiuto, ma di un aumento del tempo dedicato. 2 = il paziente necessita della presenza ma non dell’aiuto di un’altra persona per le operazioni per la gestione dell’incontinenza 3 = il paziente necessita dell’aiuto di un’altra persona per parte del tempo dedicato alle operazioni per la gestione dell’incontinenza 4 = il paziente necessita dell’aiuto di un’altra persona per tutto il tempo dedicato alle operazioni per la gestione dell’incontinenza 5 = il paziente necessita dell’aiuto di due persone Nb. Le operazioni per la gestione dell’incontinenza comprendono il cambio dell’ausilio, il cambio della biancheria personale e dell’abbigliamento in seguito agli episodi di incontinenza, l’igiene perineale a seguito degli episodi di incontinenza, la pulizia del letto e degli arredi a seguito degli episodi di incontinenza, i trasferimenti ed i passaggi posturali a tali manovre correlati. Se il problema incontinenza viene gestito interamente in un unico momento della giornata dedicato alla normale preparazione del paziente (igiene, abbigliamento…) e non necessita rispetto a questa di aiuto in più o di persona diversa o di diverso momento, il tempo dedicato al problema è da considerarsi “0”. Nel bambino di età inferiore ai 6 anni non è applicabile il concetto della “dipendenza da ausili” nè quello del “tempo dedicato”. Viene quindi valutata soltanto la “performance”. R = ritenzione urinaria. Il primo numero indica la valutazione della ritenzione come “ performance “ 0 = svuota completamente la vescica 1 = svuota parzialmente la vescica 2 = non è in grado di svuotare neanche parzialmente la vescica al numero segue una lettera in minuscolo : a = senza compensi, b = mediante straining, c = mediante manovre che determinano uno svuotamento riflesso. Segue, separata da una /, la valutazione della ritenzione secondo il concetto della “ dipendenza dagli ausili”: a = non necessita di ausili b = utilizza il cateterismo ad intermittenza, una o meno di una volte al dì c = utilizza il cateterismo ad intermittenza più di una volta ma non più di tre volte al dì d = utilizza il cateterismo ad intermittenza più di tre volte al dì e = utilizza il catetere a permanenza. f = utilizza la stimolazione elettrica o disattiva lo sfintere artificiale. Segue, separata da una /, la valutazione della ritenzione secondo il concetto del “ tempo dedicato” dal paziente e dagli eventuali aiutanti : 0 = il tempo impiegato per lo svuotamento non supera quello delle normali minzioni 1 = il paziente necessita di un tempo superiore alla norma per lo svuotamento, ma non necessita di altre persone 2 = il paziente necessita della presenza ma non dell’aiuto di un’altra persona 3 = il paziente necessita dell’aiuto di un’altra persona per parte del tempo dedicato alle operazioni di svuotamento 4 = il paziente necessita dell’aiuto di un’altra persona per tutto il tempo dedicato alle operazioni di svuotamento 5 = il paziente necessita dell’aiuto di 2 persone. Nb. Le operazioni correlate allo svuotamento vescicale comprendono i passaggi posturali ed i trasferimenti necessari per le operazioni di svuotamento, l’igiene perineale correlata allo svuotamento, le manovre di preparazione ed effettuazione del cateterismo, le operazioni sul vestiario legate allo svuotamento. Se il problema ritenzione viene gestito interamente in un unico momento della giornata dedicato alla normale preparazione del paziente (igiene, abbigliamento…) e non necessita rispetto a questa di aiuto in più o di persona diversa o di diverso momento, il tempo dedicato al problema è da considerarsi “0”. Nel bambino di età inferiore ai 6 anni non è applicabile il concetto della “dipendenza da ausili” né quello del “tempo dedicato”. Viene quindi valutata soltanto la “performance”. H = handicap specifico. Questionario per la quantificazione del fattore Handicap. Domanda: “ La gestione dei problemi vescicali in che misura limitano le seguenti attività? “ : 1)Gestione del tempo libero (cinema, teatro…) 2)Utilizzo mezzi di trasporto urbano 3)Attività domestiche 4)Attività lavorativa a domicilio 5)Attività lavorativa o scolastica esterna 6)Frequenza amici in casa 7)Frequenza amici fuori casa 8)Vacanza in casa, in albergo o in campeggio 9)Attività sportive 10)Rapporti sessuali 11)Vita in armonia in famiglia 12)Scelta dell’abbigliamento 13)Uso di servizi igienici in casa 14)Uso di servizi igienici fuori casa 15)Riposo notturno 16)Attività di shopping 17)Viaggi Per ogni item lo score utilizzato è il seguente: -0 = nessuna limitazione -1 = lieve limitazione -2 = moderata limitazione -3 = grave limitazione Q= Qualità della vita. Questionario di autovalutazione per verificare la percezione del disagio e l’impatto sulla qualità di vita.“La tua attuale gestione vescicale rappresenta per te”: -0 = nessun problema -1 = un problema di modesta importanza -2 = un problema di discreta importanza -3 = un problema molto importante “Ti ritieni soddisfatto della modalità con cui gestisci la tua situazione vescicale?” -0 = Si soddisfatto -1 = discretamente soddisfatto -2 = poco soddisfatto -3 = per nulla soddisfatto “I disturbi generali di origine vescicale (cefalea, brivido, febbre, infezione urinaria…) sono tali da rappresentare per te”: -0 = nessun problema -1 = un problema di modesta importanza -2 = un problema di discreta importanza -3 = un problema molto importante Score da 0 a 9. Nb. Quando non è possibile valutare un parametro, nella casella dell’acronimo corrispondente deve essere scritto : na (non analizzato)). Ad esempio se non è possibile eseguire un esame videourodinamico il parametro Bn non può essere valutato. Se non è possibile valutare la fase minzionale (in quanto durante la fase di riempimento la contrazione detrusoriale riflessa ha determinato lo svuotamento della vescica) gli acronimi della seconda riga della griglia (tranne Ru) devono essere contrassegnati con na. Nella fase acuta di una lesione midollare non ha molto senso valutare l’handicap e la qualità della vita, per cui gli acronimi dell’ultima casella saranno contrassegnati con na.
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