L’INTERVENTO DI RIZOTOMIA SACRALE POSTERIORE A LIVELLO CONALE NEL TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA URINARIA NELLE PAZIENTI MIELOLESE

 R. Carone¹, D. Vercelli,¹ P. Bertapelle¹, F. Massaro², G. Faccani²

¹Unità Spinale e U.O.A. di Neuro-Urologia

²U.O.A. di Neurochirurgia

Azienda Aspedaliera CTO/CRF/OMA Torino

L'obiettivo primario del trattamento della vescica neurologica, indipen­dentemente dalla sua espressione clinica è il conseguimento di un sistema vescico-sfinterico non a rischio per l'alto apparato urinario e di comoda gestione per il paziente. L'iperreflessia detrusoriale, qualora non risponda alla terapia conservativa, rappresenta uno dei problemi di maggiore diffi­coltà terapeutica. Tale condizione, che nell'uomo può essere compensata mediante applicazione di Urinal Kondome (previa sfinterotomia in caso di dissinergia vescico-sfinterica), è certamente più frustrante nelle pazienti di sesso femminile per le quali noi proponiamo l'intervento di rizotomia sacrale posteriore, al fine di indurre una condizione di ritenzione urinaria da trattare con i cateterismi intermittenti. Numerose esperienze hanno ormai dimostrato che la rizotomia sacrale posteriore riduce l'iperattività detruso­riale mediante l'interruzione dell'arco riflesso sacrale determinando quindi un incremento della capacità vescicale ed un miglioramento della continenza. Al fine di ottenere una parziale o totale decentralizzazione periferica del detrusore, nel tentativo di trasformare una condizione di iperattività in una di ipo-inattività vescicale, sono stati utilizzati in passato vari approcci chi­rurgici, sia intra che extradurali con differenti sedi di deafferentazione. I migliori risultati nei confronti dell'iperreflessia detrusoriale sono stati ottenuti con la tecnica di Brindley in cui alla stimolazione delle radici anteriori è stata associata la rizotomia delle radici posteriori. Non è chiaro perché tale tecnica assicuri risultati migliori e più duraturi rispetto a quelli otteni­bili con le tecniche precedentemente adottate. Si può ipotizzare che la stimolazione delle radici anteriori elimini la possibilità di sviluppo dl nuovi riflessi nervosi, oppure che il risparmio delle vie efferenti escluda il rischio dell'iperattività ortosimpatica secondaria alla denervazione parasimpatica o che la sede pregangliare e la completezza della rizotomia rivestano un ruolo fondamentale. 

MATERIALI E METODI

Dal 1992 ad oggi abbiamo eseguito otto interventi di rizotomia sacrale posteriore in donne mielolese (sette paraplegiche ed una tetraplegica) affette da un'iperattività detrusoriale che non rispondeva alla convenzionale terapia anticolinergica. Tutte le nostre pazienti presentavano una lesione midollare post-traumatica completa da un periodo di tempo che andava da 6 mesi a 4 anni. Tutte si sottoponevano ad autocateterismi intermittenti, ma tra un cateterismo e l'altro si verificavano numerose ed abbondanti fughe di urina. Ripetute indagini radiourodinamiche pre-operatorie avevano messo in evi­denza un quadro di iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica in 6 casi, un quadro di ipertono detrusoriale con evidente incompetenza cervicale in 1 caso, ed 1 caso di iperreflessia detrusoriale con sinergia sfinte­rica.

L'intervento da noi eseguito prevede una laminectomia a livello di T12, LI ed L2, l'apertura della dura e dell’aracnoide ed il reperimento delle vie posteriori che entrano nel midollo spinale a livello del cono midollare in una banda continua, senza una chiara demarcazione tra un segmento e l'al­tro. Anche se il legamento dentato posto tra le radici anteriori e posteriori non è sempre ben evidenziabile a tale livello, in genere la separazione tra le due risulta decisamente agevole. Sezionando gli ultimi 26 mm della banda delle vie posteriori di entrambi i lati si includono nella sezione le radici da S2 distalmente.

RISULTATI

L'intervento di rizotomia sacrale posteriore a livello del cono midollare è di relativamente facile esecuzione e non ha mai presentato, nei nostri casi, alcuna complicanza sul versante motorio ed intestinale.

In tutte le pazienti si è ottenuta l’immediata scomparsa dell'inconti­nenza urinaria e la terapia anticolinergica è stata progressivamente ridotta nel postoperatorio e quindi sospesa del tutto. Le indagini radiourodinamiche nel follow-up (da un minimo di 3 ad un massimo di 60 mesi) hanno confermato la presenza di areflessia detrusoriale persistente; nel caso a ridotta compliance la capacità vescicale aumentava di circa 500 ml. La pressione di chiusura uretrale non ha mostrato una significativa riduzione rispetto ai valori precedenti l'intervento in tutti i casi ad esclusione di due: in uno di essi si osservava una riduzione della MPCU da 80 a 65 cm/H2O e nell’altro da 120 a 40 cm/H2O. Più frequentemente si poteva osservare un “funnelling” del collo vescicale: in tre casi il collo rimaneva aperto mentre nei restanti casi tale apertura avveniva solamente in seguito ad aumento della pressione addominale (non si osservava tuttavia incontinenza in quanto l’uretra distale rimaneva funzionalmente chiusa). In nessuna circostanza si sono avute complicanze di tipo intestinale: passando peraltro da una condizione di iperattività ad una di ipoattività a seguito della deafferentazione, le pazienti dovevano modificare la loro gestione intestinale impiegando lo svuotamento manuale dell’ampolla.

In tutti i casi, infine, si dimostrava la scomparsa dei riflessi evocati sacrali.

DISCUSSIONE

Studi autoptici hanno dimostrato che la via intradurale permette di effettuare una rizotomia sacrale posteriore più completa rispetto alla via extradurale. Del resto, dalla letteratura risulta che la più completa deafferen­tazione intradurale assicura risultati migliori e più duraturi rispetto alle tecniche precedenti. Dal punto di vista chirurgico, la rizotomia sacrale posteriore per via intradurale risulta più agevole rispetto alla via extradurale soprattutto se eseguita a livello del cono midollare; in particolare l'approccio intradurale permette un più facile accesso alle radici sacrali S4 e S5. La perdita delle connessioni tra radici anteriori e posteriori nella porzione intradurale riduce i rischi e le complicanze della separazione microchirur­gica, in particolare per quanto riguarda il possibile danneggiamento delle radici motorie. Nel corso dei primi interventi utilizzavamo una stimolazione elettrica delle varie radici anteriori e posteriori per valutarne l'effetto motorio a livello degli arti inferiori e mediante il monitoraggio urodinamico, a livello detrusoriale, uretrale e del pavimento pelvico. In seguito abbiamo abbandonato tale stimolazione poiché si è rivelata di scarsa utilità in quanto la risposta evocata con la stimolazione non selettiva delle bande di radici al loro ingresso nel midollo non risultava attendibile. Non pare possibile iden­tificare inequivocabilmente le radici ventrali e dorsali dal momento che la stimolazione di una radice dorsale può anche evocare una risposta motoria periferica ed una tale risposta può verificarsi per mezzo dell'attivazione dell’arco riflesso spinale o per mezzo di assoni di motoneuroni che viaggiano nelle radici dorsali.

Con la tecnica della rizotomia sacrale posteriore vengono comunque risparmiate quelle esigue afferenze sacrali che viaggiano nelle radici ante­riori e che svolgono normalmente un’azione di modulazione. In effetti, la circostanza per cui la deafferentazione risulta sufficientemente ampia da determinare un’areflessia detrusoriale non significa che tale deafferentazione sia completa; questo spiegherebbe perché in alcune pazienti abbiamo notato la perdita temporanea della continenza nel corso di infezioni urinarie.

Come già accennato in precedenza, da alcuni anni stiamo valutando, alla luce degli ottimi risultati dell'intervento di Brindley, la possibilità di ottenere gli stessi risultati riguardo la continenza in donne mielolese con la sola rizotomia posteriore, senza stimolazione delle radici anteriori.

CONCLUSIONI

In base alla nostra esperienza la rizotomia sacrale posteriore a livello conale è da ritenersi un valido trattamento per l'iperattività detrusoriale in pazienti mielolese nei quali la terapia conservativa risulti inefficace. In tutte le nostre pazienti sottoposte ad intervento abbiamo osservato, dal punto di vista clinico, la scomparsa dell'incontinenza urinaria tra i cateterismi e tale risultato si è rivelato di notevole importanza nel miglioramento della qualità della vita. Dal punto di vista urodinamico, i risultati sull’iperreflessia detrusoriale si sono dimostrati immediati e duraturi nel tempo. I risultati favorevoli, la scomparsa dell’iperreflessia detrusoriale e l’assenza di ipertono detrusoriale nel follow-up (senza l’insorgenza, nei nostri casi, di complicanze sul versante motorio ed intestinale) ci inducono ad esprimere un giudizio a favore di tale metodica.

BIBLIOGRAFIA

 1) Munro D.: The rehabilitation of patients totally paralyzed below the waist...

N. Engl. J. Med., 233-453(1945).

2) Torrens M.J.: The control of the unhibited bladder by selective sacral nevrectomy. British

J. Urol. 46, 639-644 (1974).

3) Brindley G.S.: Sacral anterior root stimulator inplants that use intrathecal clcctrodes. Urodinamica 1, 5-6 (1992).

4) Carone R.: Disfunzioni autonome. Pantè Editions, collana EDIP (1994).

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