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La Neuromodulazione Sacrale
Una nuova metodica per il trattamento di numerose disfunzioni
vescicali
La neuromodulazione sacrale (NMS) riveste oggi
un ruolo fondamentale nel trattamento di quelle condizioni disfunzionali
del basso apparato urinario dimostratesi refrattarie alla tradizionale
terapia farmacologica e/o riabilitativa, ponendosi inoltre come
valida alternativa a procedure chirurgiche di tipo demolitivo.
Sono infatti molto incoraggianti i risultati sinora ottenuti con
l'applicazione di tale metodica nei casi di sindrome urgency/frequency,
nell'incontinenza urinaria da urgenza "motoria" ed anche
in presenza di disturbi di svuotamento vescicale, indicazione per
la quale è stata recentemente ottenuta l'approvazione anche
da parte della FDA.
Per quanto concerne le caratteristiche del candidato idoneo all'impianto
definitivo del neuromodulatore sacrale, al momento attuale non sono
ancora noti eventuali caratteri predittivi di successo; in particolare,
nell'esperienza di chi scrive, quadro clinico e patterns urodinamici
non sarebbero in grado di fornire informazioni utili a tale scopo.
L'indicazione all'impianto è posta soltanto in caso di una
positività al test percutaneo di stimolazione, acuto e subacuto
(PNE), ovvero sulla base della riposta clinica obiettivabile e sulla
ricomparsa della sintomatologia alla sospensione della stimolazione.
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Un dato sicuramente interessante (retrospettivo) emerso dalla studio
concerne il profilo psicologico del paziente. La presenza di turbe
psicologiche preesistenti si correla con una minor efficacia della
neuromodulazione, soprattutto in termini di durata dell'effetto
terapeutico: in tali circostanze sono stati ottenuti scarsi risultati
nell'82% dei pazienti trattati, contro un 28% di insuccesso laddove
non vi erano tali problematiche. E' ormai consuetudine, nei maggiori
Centri in cui si esegue la neuromodulazione, sottoporre il paziente,
in previsione dell'intervento chirurgico, ad una valutazione psicometrica
mediante la somministrazione di specifici test (ad esempio l'MMPI-2,
validato).
Ma quali sono le ipotesi circa il meccanismo d'azione della neuromodulazione
sacrale? Come è possibile spiegare la sua efficacia in sindromi
disfunzionali apparentemente così eterogenee? (ritenzione
ed incontinenza, iperattività ed ipoattività vescicale).
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In presenza di una compromissione della contrattilità vescicale
l'ipotesi è che essa dipenda da un'alterazione a carico di
circuiti nervosi con alterazione del normale equilibrio tra impulsi
di tipo eccitatorio ed inibitorio: la stimolazione della terza radice
sacrale consentirebbe un recupero del controllo volontario della
muscolatura del pavimento pelvico cosicché possa aver inizio
l'atto minzionale (teoria della inibizione afferente somatica del
riflesso minzionale). In particolare la stimolazione delle fibre
mieliniche A-delta della terza o quarta radice sacrale sarebbe in
grado di modulare l'iperattività della muscolatura del pavimento
pelvico.
Radiografia addominale dopo impianto dello stimolatore
Al contrario, in presenza di una iperattività
detrusoriale, la stimolazione indurrebbe un aumento del tono a livello
delle fibre somatiche della muscolatura del pavimento pelvico che
si traduce in una inibizione della iperattività, con stabilizzazione
della vescica.
Gli effetti terapeutici della NMS sono il risultato di una modulazione
tanto di riflessi neurali quanto della modificazione diretta del
comportamento muscolare o della conduzione nervosa.
Infine, le complicanze della metodica sono nel complesso modeste.
Nel 12% dei casi vi era dolore in sede di impianto dello stimolatore,
nel 38% problemi da correlare all'elettrodo (rottura, posizione
non corretta, danneggiamento della guaina di isolamento, dolore).
Non sono praticamente descritte complicanze intraoperatorie, così
come sono rare le infezioni se vengono rispettate le regole di asepsi
ed effettuata correttamente la terapia antibiotica pre- ed intra-operatoria.
Apparato elettronico di neuromodulazione
sacrale
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