LA SPINTA ADDOMINALE

R. Carone, D. Vercelli

U.O.A. di Neuro-Urologia e Uro-Ginecologia

A.O. CTO-CRF-ICORMA - Torino

 

Uno studio sul concetto di “spinta addominale” potrebbe porsi due obiettivi : (1) quando sia opportuno o utile favorire e/o ricercare le varie manovre che determinano una spinta addominale ovvero un aumento della pressione addominale, a scopo diagnostico; (2) quando sia utile eliminare la spinta addominale, ovvero correggere a scopo terapeutico un atteggiamento minzionale scorretto che si manifesta con l’incremento della pressione addominale.

Quando si parla di incontinenza urinaria da sforzo è opportuno separare i due concetti di “grado” dell’incontinenza urinaria, che è un concetto clinico, cioè un tentativo di stadiare la “gravità” dell’incontinenza urinaria esclusivamente sulla base del sintomo che la paziente riferisce, dal “tipo” di incontinenza urinaria, che è un concetto diagnostico, cioè un tentativo di stadiare da un punto di vista fisiopatologico l’incontinenza urinaria da sforzo genuina sulla base di alcuni concetti quali la mobilità uretrale, la pressione di chiusura uretrale, la pressione al punto di fuga, l’incompetenza cervicale.
Pare utile, a questo punto, prendere in considerazione un concetto caro alla scuola urologia francese e da noi condiviso, cioè quello della cosiddetta incontinenza alla “marcia”; alla base di tale diversificazione vi è l’idea che possano essere diversi i meccanismi patogenetici della perdita sotto brusco aumento della pressione addominale (colpo di tosse) rispetto alla perdita urinaria che si manifesta in seguito ad un aumento della pressione addominale meno importante ma più prolungato nel tempo (camminare).
Questa distinzione non ha, peraltro, solo valore accademico dato che allorquando ci troviamo di fronte ad una situazione in cui il “sintomo” incontinenza alla marcia sia quello prevalente ovvero manchino del tutto altri sintomi tipici quali la perdita urinaria sotto colpo di tosse (e si evidenzi ad esempio una incompetenza cervicale con lo studio radiologico), potrebbe essere persino controindicato un trattamento chirurgico del tipo “tension free”.
Da quando McGuire ha introdotto un nuovo test diagnostico, peraltro non ancora standardizzato ed accettato formalmente dalla ICS, la VLPP (Valsalva Leak Point Pressure), si è quasi rivoluzionato il nostro approccio diagnostico all’incontinenza urinaria femminile non neurogena. E’ certamente esperienza comune l’aver osservato come la pressione al punto di fuga misurata con il CLPP sia chiaramente maggiore rispetto a quanto misurato in corso di VLPP; questo potrebbe indicare che le due manovre determinano una diversa risposta da parte del pavimento pelvico all’aumento della pressione addominale.
Nel tentativo di interpretare la reale affidabilità delle suddette manovre occorre tener presente che il colpo di tosse, pur causando un maggiore incremento pressorio addominale rispetto alla manovra di Valsalva, provoca una minore mobilità dell’asse uretrale; una seconda considerazione, che nasce dagli studi elettromiografici di profondità, riguarda il fatto che il colpo di tosse parrebbe determinare una contrazione sia del pavimento pelvico (questa anzi precederebbe il colpo di tosse) sia dello sfintere uretrale, mentre la manovra di Valsalva produrrebbe una contrazione del pavimento pelvico ma non dello sfintere. Tale fatto va tenuto ben presente, dato che l’obiettivo di queste manovre è proprio quello di dimostrare l’esistenza o meno di una insufficienza sfinterica.
Un’ulteriore importante considerazione dev’essere fatta a riguardo dell’inclinazione del pavimento pelvico secondaria ad un’inclinazione pelvica (antiversione, retroversione) la quale parrebbe influenzare lo stato e la capacità di contrazione e/o rilasciamento muscolare pelvi-perineale. A titolo di esempio si può ricordare come l’atteggiamento in antiversione assunto durante la gravidanza renda più difficile la contrazione perineale oppure il fatto che alcune donne riferiscono incontinenza urinaria camminando lungo una strada in discesa (situazione in cui il bacino va in antiversione).
E’ importante infine ricordare, ai fini di una corretta interpretazione del test di McGuire, che l’inclinazione pelvica influenza la direzione delle forze addominali sugli organi pelvici: se una donna che presenta spiccata antiversione pelvica viene invitata a spingere, le forze addominali si trasferiranno soprattutto sul versante anteriore (vescica, uretra) e viceversa. Non bisogna poi trascurare il fatto che l’effetto che l’iperpressione addominale può produrre varia a seconda dell’intenzionalità del gesto: qui entrano in gioco il sistema motorio volontario e quello emozionale. La neurofisiologia ha infatti dimostrato come lo stesso gesto, eseguito con intenzionalità diverse, porti all’attivazione di aree cerebrali diverse e quindi di gruppi muscolari differenti.
Da ciò si può desumere come sia importante ciò che noi chiediamo alla paziente quando la invitiamo ad effettuare determinate manovre, anche rispetto a ciò che la paziente interpreta e riesce ad eseguire. Se, ad esempio, nel misurare la pressione al punto di fuga, la invitiamo a compiere la manovra di Valsalva, otterremo una contrazione del pavimento pelvico e quindi i valori pressori saranno maggiori, se la invitiamo a spingere “come per andare di corpo” verosimilmente insieme alla spinta addominale vi sarà un rilasciamento del pavimento pelvico; potrebbe peraltro essere più corretto invitare la paziente a sollevare un peso, simulando quindi la situazione in cui si manifesta la fuga d’urina. Tutte queste considerazioni sono però da confrontare con ciò che realmente la paziente esegue o recepisce a fronte del nostro comando.
Forse da quanto sopra detto emerge un limite del test di McGuire: manovra molto utile nella singola paziente, per determinare la gravità dell’incontinenza e le variazioni nel tempo, ma alla quale non attribuire un significato assoluto ed indipendente dal contesto.

Non va dimenticato, nell’ambito della diagnostica dell’incontinenza, quel fenomeno per cui un’iperpressione addominale (colpo di tosse, manovra di Valsala) può scatenare una contrazione instabile del detrusore evidenziando un’apparente bassa pressione al punto di fuga. In questi casi sono ovviamente importanti l’attenzione e l’esperienza dell’operatore, al fine di interpretare correttamente i risultati strumentali; l’iperpressione addominale (ad esempio colpi di tosse ripetuti) può dare origine ad una instabilità “provocata” ed in questi casi diviene ragionevole orientarsi verso una terapia anticolinergica, oppure il colpo di tosse può determinare un’incompetenza del collo vescicale (il collo vescicale si apre e resta aperto) per la quale alcune gocce d’urina, raggiungendo l’uretra posteriore, possono scatenare una contrazione detrusoriale riflessa; un’ulteriore ipotesi sull’insorgenza di queste contrazioni instabili è quella secondo cui la manovra di Valsalva, causando una forte ipermobilità uretrale, determina con questo uno stiramento sui nervi pelvici i quali a loro volta attivano una contrazione detrusoriale. Queste differenziazioni sono evidentemente importanti in particolar modo ai fini terapeutici, allorché ci si orienti verso una terapia farmacologia oppure chirurgica.

Per quanto attiene agli aspetti terapeutici citati all’inizio di queste argomentazioni, si tratta di concetti ormai universalmente accettati: nel campo delle disfunzioni di origine neurologica (ad esempio una denervazione vescicale secondaria ad intervento di isterectomia radicale allargata) in cui sia presente un’acontrattilità vescicale, sono assolutamente da proscrivere quelle manovre che tentino di ottenere lo svuotamento vescicale mediante spinta addominale, mentre sia opportuno ricorrere alla manovra del cateterismo ad intermittenza allo scopo di prevenire i danni a carico dell’alto apparato urinario.
Per contro, in rari e selezionati casi è possibile acconsentire all’utilizzo della spinta addominale a scopo minzionale, ad esempio in quei casi in cui le resistenze uretrali siano così ridotte da consentire la minzione a fronte di un lieve incremento della pressione addominale.
E’ noto come molte donne, pur neurologicamente indenni, presentino un habitus minzionale caratterizzato dall’utilizzo in modo più o meno esclusivo della spinta addominale: se tale comportamento non viene corretto (rieducato) prima di un intervento chirurgico per il trattamento dell’incontinenza ci si può trovare di fronte ad un effetto “disurizzante” da parte dell’intervento stesso. Ad esempio, nel caso di una TVT, la spinta addominale mobilizza l’uretra comprimendola contro l’amaca posizionata al di sotto dell’uretra stessa, causando una sorta di ostruzione; analogamente, nel caso degli interventi di sospensione (tipo Burch), l’iperpressione addominale si ripercuoterebbe anche sull’uretra determinando una specie di “dissinergia”.
Da quanto descritto deriva l’opportunità di valutare sempre il comportamento minzionale delle pazienti prima di un intervento chirurgico per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo genuina, allo scopo di correggere eventuali atteggiamenti errati.

 

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