La Video-Urodinamica

Introduzione
La video-urodinamica rappresenta, allo stato attuale, il metodo diagnostico di scelta nello studio delle alterazioni funzionali vescico-sfinteriche di più difficile inquadramento. Tale valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario è particolarmente utile nel bilancio diagnostico delle disfunzioni neurologiche e dei disturbi minzionali complessi del bambino e dell'adulto.
L'esecuzione di questo esame dovrebbe essere presa in considerazione quando la diagnosi resta ancora non ben definita dopo le valutazioni cliniche, la diagnostica per immagine e funzionale, quando esiste una discrepanza tra i dati clinici ed urodinamici o ancora quando si registra l'insuccesso di una terapia la cui indicazione era basata su metodi di diagnosi meno precisi.

Metodologia
L'esame radio-urodinamico prevede la registrazione delle immagini radiologiche ed urodinamiche presentate in sovrimpressione sullo stesso monitor televisivo, in modo tale da poter visualizzare contemporaneamente sia il grafico urodinamico sia l'immagine proveniente dall'amplificatore di brillanza. In questo modo, oltre al vantaggio di verificare in tempo reale ed in assoluta contemporaneità sia i fenomeni dinamici pressori, elettromiografici e flussometrici sia gli aspetti morfologici cistouretrografici, si ha la possibilità di rivedere in tempi successivi lo stesso esame, per scopi didattici o di studio. Vi è inoltre l'opportunità di usufruire di varie opzioni quali il fermo immagine e la visione rallentata e quella di ottenere, tramite una videostampante a carta termica, immagini riprese direttamente dal monitor.
L'esame è condotto solitamente in posizione clinostatica nel paziente neurologico, in posizione ortostatica nell'uomo e seduta nella donna.

Durante la fase di riempimento sono necessarie immagini fluoroscopiche ad intervalli regolari. Nelle vesciche neurologiche può essere valutata, quando indicata, la pressione detrusoriale minima al punto di fuga ("detrusor leak point pressure") così come nell'incontinenza maschile e femminile non neurologica è possibile misurare la pressione vescicale (o addominale) minima al punto di fuga ("abdominal leak point pressure") e documentare l'eventuale caduta della base vescicale e l'ipermobilità uretrale.
Durante la fase di svuotamento deve essere studiata sul video l'intera fase minzionale, ponendo particolare attenzione alla regione del collo e dello sfintere striato, eventualmente effettuando anche (soprattutto nel maschio) una valutazione funzionale e morfologica dell'interruzione del getto. Possono essere osservati e documentati anomalie del contorno vescicale, la presenza e l'entità di reflussi vescico-ureterali ed uretro-prostatici, la presenza di diverticoli e di fistole uretrali.

Il reflusso vescico-ureterale può essere evidenziato già all'inizio della fase di riempimento, oppure può comparire durante tale fase a volumi e pressioni ben definibili o nel corso di una contrazione detrusoriale, o infine soltanto durante la fase di svuotamento. Per tutti gli altri aspetti la metodica di esecuzione dell'esame radio-urodinamico è del tutto sovrapponibile ad una valutazione urodinamica normale.
L'inconveniente principale di tale metodica consiste nella necessità di limitare il tempo di visualizzazione radiologica per non esporre sia il paziente sia l'esaminatore ad una eccessiva irradiazione, restringendo il tempo di osservazione radioscopica a brevi momenti dell'esame.
Per ovviare a tale limitazione è possibile associare all'indagine urodinamica l'impiego degli ultrasuoni, tramite un apparecchio dotato di sonda lineare transrettale o transvaginale realizzando così una eco-urodinamica. Rispetto alla radio-urodinamica, l'eco-urodinamica presenta alcuni vantaggi quali la migliore visualizzazione della regione cervicale , nonché l'identificazione delle caratteristiche morfologiche e strutturali della ghiandola prostatica. In particolare, è in grado di dimostrare l'aumento di spessore della parete vescicale e di evidenziare, in alcuni casi neurologici, i movimenti dei muscoli periuretrali che, in caso di contrazioni intermittenti, documentano in senso morfologico un fenomeno funzionale quale la dissinergia vescico-sfinterica.
Gli svantaggi della metodica eco-urodinamica sono ascrivibili da un lato alle modalità di esecuzione dell'esame stesso e dall'altro ad alcuni limiti diagnostici se confrontata con la radio-urodinamica. Tra i primi è da sottolineare come la presenza della sonda nel retto o nella vagina possa avere un effetto riflesso o meccanico sulla funzione detrusoriale ed uretrale e come la distensione rettale in particolare possa scatenare, ad esempio in soggetti con lesione midollare alta, una crisi di disreflessia autonoma nonché accentuare la spasticità degli arti inferiori oltre che della muscolatura pelvi-perineale. Tra i secondi, una non chiara visualizzazione di reflussi vescico-ureterali e di reflussi uretro-prostatici. La metodica, inoltre, non permette di valutare il grado di trabecolazione della parete vescicale e non consente uno studio dell'uretra anteriore maschile (diverticoli, fistole…).

Indicazioni
L'indicazione principale è rappresentata dalle disfunzioni vescico-sfinteriche neurologiche del bambino e dell'adulto. Lo studio morfologico e funzionale della fase di raccolta e di svuotamento del basso apparato urinario è in grado di fornire l'esatta definizione del danno funzionale e l'identificazione delle "situazioni a rischio", specificando quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, del collo e dello sfintere striato, facendo riferimento sia alla funzione di raccolta che alla funzione di svuotamento.
In particolare la video-urodinamica è il solo esame che consente di evidenziare una condizione di incompetenza cervicale (apertura del collo a riposo ed in assenza di contrazione detrusoriale), di dissinergia vescico-cervicale (detrusore-collo) e di valutare le caratteristiche di quest'ultima (mancata apertura, ritardo di apertura, difettosa apertura). Anche le caratteristiche della dissinergia detrusore-sfintere striato, già evidenziabile con l'elettromiografia, possono meglio essere valutate con la video-urodinamica.
Nell'incontinenza urinaria maschile non neurologica la valutazione della minima pressione vescicale (o addominale) al punto di fuga (e quindi della gravità del deficit sfinterico) è correttamente eseguibile soltanto con la radio-urodinamica, che consente di individuare il momento esatto del passaggio del mezzo di contrasto oltre l'uretra membranosa. Nel paziente con deficit sfinterico intrinseco puro, l'interruzione del getto minzionale consente inoltre di evidenziare il perfetto funzionamento della muscolatura estrinseca periuretrale.

Nei disturbi minzionali che suggeriscono una possibile ostruzione nell'uomo giovane, la radio-urodinamica (P/F + Rx) è il solo esame in grado di dimostrare o escludere un'ostruzione funzionale od organica del collo vescicale (mancata, ritardata o difettosa apertura del collo in presenza di una valida contrazione detrusoriale). Nelle sclerosi del collo, l'interruzione del getto minzionale può a volte dimostrare un incarceramento del mezzo di contrasto tra uretra membranosa e collo della vescica.
Nei disturbi minzionali che suggeriscono un'ostruzione nella donna (indipendentemente dall'età), l'esame video-urodinamico (P/F + Rx), oltre a documentare o escludere l'ostruzione stessa, consente di individuarne la natura e la sede (nella maggioranza dei casi funzionale ed a livello dell'uretra medio-distale).
Nell'incontinenza urinaria femminile non neurologica complessa (incontinenza recidiva o di difficile inquadramento urodinamico) la radio-urodinamica riduce il numero dei casi in cui non è possibile identificare la causa del problema. Va ricordato, inoltre, che la radio-urodinamica è stato uno strumento per lo sviluppo di molte delle nostre attuali conoscenze in merito alla funzione vescicale ed uretrale, come per esempio quelle riguardanti il concetto di "detrusor and abdominal leak point pressure". In alcuni casi l'esame ci consente di sospettare un'incompetenza cervicale come causa di iperattività detrusoriale.
Nelle neovesciche ortotopiche la radio-urodinamica consente di valutare, contestualmente al dato funzionale, la morfologia e la dinamica del neoserbatoio. Inoltre l'immagine può essere mostrata al paziente che potrà correlare le sue sensazioni alla rappresentazione morfofunzionale della sua vescica. L'esame viene così a rivestire anche un significato terapeutico, costituendo di fatto un biofeedback che è possibile utilizzare in questa ed in altre patologie ("drill de vessie").

Galleria d'immagini
Si riportano alcune fotografie di esame radio-urodinamico, a scopo esemplificativo di come è possibile "catturare" immagini statiche da uno studio funzionale "dinamico".

Conclusioni
La videourodinamica, nelle sue due possibili modalità tecniche di applicazione (radio-urodinamica ed eco-urodinamica), è il solo esame che consente la contestuale valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario. Tale peculiarità rappresenta in alcune condizioni più complesse un requisito indispensabile per diagnosticare e stadiare una disfunzione. La videourodinamica è infatti considerata lo studio di riferimento ("gold standard") per le disfunzioni vescico-sfinteriche in generale, ma in particolare rappresenta la metodica insostituibile per alcune condizioni disfunzionali più complesse.

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